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Partagez avec nous votre récit ou vos œuvres de création! Si Autisme Ontario a eu un impact dans votre vie, faites-le nous savoir. Que vous soyez donateur, bénévole, participant à un programme, artiste, auto-représentant, partisan ou membre de la communauté, nous voulons savoir pourquoi vous croyez en Autisme Ontario. Pour nous et pour l’ensemble de la communauté, les récits personnels et les œuvres de création sont une source d’inspiration quotidienne.

Nous vous demandons de remplir ce formulaire pour soumettre du contenu à Autisme Ontario, y compris des photographies, des vidéos, des illustrations, témoignages ou des articles, et pour donner votre consentement à l’utilisation de ce contenu.

Remarque : Si vous soumettez un article pour le magazine Autism Matters nous vous encourageons à y joindre une photo.

1. 1. Quel type de contenu soumettez-vous?

Illustration d’œuvre d’art

Article pour la section française Info Autisme du magazine Autism Matters

Récit d’impact

Média (photographie, vidéo)

Contenu médiatique pour une activité/un programme

Scholarship/Award Collateral

Témoignage

Nom et date de l'activité/du programme auquel vous avez participé (s’il y a lieu)

Scholarship/Award Name:

6. Nom de la personne qui soumet / Nom de l’artiste (prénom et nom de famille)

3. Adresse courriel de la personne-ressource

7. Âge de l’artiste

8. Ville de résidence de la personne qui soumet/de l’artiste

9. Comment le nom de l’artiste ou de la personne qui soumet devrait-il être affiché ? (Cochez chaque élément auquel vous consentez)

Prénom

Nom de famille

Dernière initiale

Âge

Ville

10. Je suis :

Auto-représentant

Parent/aidant/membre de la famille d’une personne autiste

Donateur

Bénéficiaire

Bénévole

Participant à un programme

11. Comment les programmes d’Autisme Ontario ont-ils changé votre vie? Si vous en aviez l’occasion, que diriez-vous au donateur qui a rendu possible votre participation à l’un de nos programmes?

12. D’après vous, pourquoi est-il important de faire un don à Autisme Ontario?

5. Je consens à ce que l’œuvre (les œuvres) et/ou la photographie/vidéo (les photographies/vidéos) soumise(s) soit(soient) (cocher toutes les utilisations auxquelles vous consentez) :

Imprimée(s) dans des documents comme le magazine Autism Matters, les rapports annuels, les communications relatives à la collecte de fonds, etc.

Versée(s) sur le(s) site(s) Web d’Autisme Ontario

Publiée(s) sur les réseaux sociaux auxquels Autisme Ontario participe, y compris Facebook, Twitter, Instagram, YouTube, LinkedIn ou autres

Incorporée(s) dans le matériel promotionnel d’Autisme Ontario, comme des brochures, des vidéos et des campagnes

Utilisée(s) dans du matériel par tout programme autorisé d’Autisme Ontario

4. Consentement, renonciation et exonération

Je confirme qu’en tant que personne autiste OU parent/aidant OU membre de la famille d’une personne autiste, j’ai lu ce formulaire de consentement, de renonciation et d’exonération et j’en comprends entièrement le contenu, le sens et les conséquences. Je confirme avoir reçu l’autorisation de l’artiste pour soumettre son(ses) œuvre(s) et/ou sa (ses) photographie(s)/vidéo(s).

J’autorise par la présente Autisme Ontario à reproduire, utiliser, exposer, afficher, diffuser et distribuer l’œuvre (les œuvres) et/ou la photographie/vidéo (les photographies/vidéos) soumise(s) afin d’appuyer la mission, la vision et les valeurs d’Autisme Ontario ou ses programmes, de même qu’à des fins de marketing/de communications ou pour promouvoir/faire connaître les activités de l’organisation. Ces œuvres et/ou photographies peuvent paraître dans l’un ou l’autre des divers formats et supports actuellement disponibles ou pouvant l’être ultérieurement, y compris, mais sans s’y limiter, les médias imprimés, diffusés et électroniques/en ligne. Je comprends que je ne recevrai aucune indemnisation pour l’utilisation de l’œuvre (des œuvres) et/ou de la photographie/vidéo (des photographies/vidéos). Je renonce à toute réclamation contre Autisme Ontario et son personnel pour toute détresse personnelle ou émotionnelle pouvant résulter de l’utilisation de l’œuvre (des œuvres) et/ou de la photographie/vidéo (des photographies/vidéos).

Par la présente, j’accorde à Autisme Ontario le droit de publier le(s) nom(s), l’œuvre (les œuvres) et/ou la photographie/vidéo (les photographies/vidéos) de moi-même ou de mon enfant.

Autisme Ontario a mon consentement et mon autorisation pour utiliser l’œuvre (les œuvres) et/ou la photographie/vidéo (les photographies/vidéos) décrite(s) ci-dessus qui a été (ont été) soumise(s) par moi-même ou par l’artiste. Remarque : Tout ce matériel de création peut être à tout moment retiré sur demande de notre site Web, mais nous ne pouvons pas garantir que le matériel diffusé au-delà de notre site Web sera retiré. Le consentement est valide jusqu’à ce que la personne nommée (les personnes nommées) ou le parent signifie(nt) par écrit le contraire à Autisme Ontario. Si vous avez des questions ou des préoccupations, communiquez avec nous à submissions@autismontario.com.

13. Téléversement de fichiers

Téléversement de fichiers

1 seul fichier.
Limité à 30 Mo.
Types autorisés : gif, jpg, png, bmp, eps, tif, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, avi, mov, wav.

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