Child Last Name / Enfant/jeune Nom *Primary Diagnosis / Diagnostic primaire *
Other:
Child First Name / Enfant/jeune Prénom *Diagnosis on file / Diagnostic dèja dans les dossiers d’Autisme *
Date of Birth /
Date de naissance
*
(DD MM YYYY eg 10 12 2000)
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Yes/Oui
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Language/
Langue
*
Gender / Sexe *

Parent/Guardian Surname / Parent/tuteur Nom *Parent/Guardian First Name / Parent/tuteur Prénom *
Parent/Guardian Surname / Parent/tuteur Nom
(optional)
Parent/Guardian First Name / Parent/tuteur Prénom
(optional)
Street / Rue *Are you a member of Autism Ontario? / Membre d’Autisme Ontario
(Membership not required / (Il n’est pas obligatoire d’être membre))
Yes/Oui No/Non

Chapter/Section Locale
Apartment/App
City / Ville *
Postal Code / Code postal *
Telephone / Téléphone *
Email / Courriel ** * ** All communications with you will be done by this email / Nous utiliserons cette adresse courriel dans toutes nos communications avec vous.
Worker Information (if known) Worker Street / Rue

Travailleur Apt. App.

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(Travailleur – Prénom)
Worker City
Travailleur Ville
Postal Code / Code postal

Worker Last Name
(Travailleur – Nom de famille)
(si disponible)
Worker Phone
Travailleur Telephone


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